秦玉刚医生的科普号

虽然胆囊结石治疗是切胆还是保胆仍有争议，但因为保胆具有切胆所不具备的一些优势，保胆手术正被越来越多的医生、患者所接受，接受保胆治疗的病人越来越多。 保胆的具体优势体现在以下： 1、胆囊器官保留，更符合人的主观需求。“上帝给了人类胆囊，就有存在的价值”，这几乎是每个患者共同的心声，能保留胆囊，仅使结石消失的治疗一直很受青睐。这也就不难理解以前体外碎石治疗，药物溶石治疗一度被推宠了。现在，由于手术器械和手术技巧的突飞猛进，保胆取石已经能够轻松获得，并有好的疗效。 2、手术操作副损伤少，更微创。腹腔镜胆囊切除术目前是治疗胆囊结石的金标准术式，已被广大临床医生掌握，但根据资料统计，腹腔镜胆囊切除术胆管副损伤发生率仍在1-2%。胆管损伤意味着患者今后将要深受胆管狭窄、胆管感染等多个并发症的这么，生活质量不能保障。保胆手术，则完全可以避免这些副损伤的发生。可以说，安全性更高。 3、胆囊功能得以保留，消化道生理功能几乎没受影响。胆囊切除术后脂肪泻、胆汁反流性胃炎、胆囊切除术后综合征、大肠癌发病率增加等的发生均与胆囊切除术后胆囊功能消失有关。保胆则完全可以避免，尽量保留了消化道功能无改变，更符合人体生理需求。 4、可以重复治疗。术后结石复发是反对保胆治疗者的观点之一。资料统计，之前术后结石复发率高主要是结石残留所致。目前，大资料统计，结石复发率在2-7%左右。即便结石复发，二次保胆取石手术治疗仍有很好的效果。作者近期治疗了2例术后10余年结石复发的患者，术中探查胆囊外形无异常，术后1-3月胆囊收缩功能即可恢复至术前水平。因保胆手术安全性高，因此，重复操作完全可以接受。 总之，作者建议胆囊需爱惜，勿轻易切掉。只要胆囊存在，治疗就有可选余地。但保胆需要严格评估，不要勉强为之。本文系秦玉刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

治疗前患者为78岁老年男性，因胆源性胰腺炎继发胰周假囊肿感染住我科治疗。转科前内科抗生素治疗感染得到控制。CT检查显示脓肿位于胰颈部，位置深，穿刺引流难度大。决定先对症治疗，治疗过程中，患者再次出现囊肿感染，高热，寒战，严重时出现心率失常。根据病情分析，如果不行外科干预，将会严重威胁患者生命。单纯内科抗感染治疗不能控制病情，因此决定采取外科干预：先进行脓肿穿刺引流，随后逐步扩张窦道，应用胆道镜进行清创，术后引流并应用盐水灌洗治疗。（附穿此前、穿刺时照片）治疗中穿刺后，起初引出脓性液体，最多20ml/日，继续抗生素、庆大霉素盐水冲洗治疗，仍发热。术后7天左右复查CT。（附图）脓肿较穿刺前变小，但是仍有脓腔残留。治疗计划：继续抗生素治疗，择期扩张窦道，并利用胆道镜进行脓腔坏死组织清除手术。治疗后治疗后7天穿刺后，起初引出脓性液体，最多20ml/日，继续抗生素、庆大霉素盐水冲洗治疗，仍发热。术后7天左右复查CT。（附图）脓肿较穿刺前变小，但是仍有脓腔残留。治疗计划：继续抗生素治疗，择期扩张窦道，并利用胆道镜进行脓腔坏死组织清除手术。治疗后30天总共经过3次胆道镜清创，复查CT脓腔消失，引流管引流量为0。拔除引流管。病人痊愈。（附引流管拔除前CT）。出院后5天胆囊炎发作，再次住院切除胆囊。现随访已经8个月，未复发。

引言近日，来自罗切斯特大学医学中心的研究人员发现喝酒的确能够帮助有效清理大脑，研究者指出，少量饮酒能够抑制机体炎症表现，并且帮助大脑有效清除毒素，包括和阿尔兹海默病相关的蛋白，相关研究刊登于国际杂志《科学通报》上。 过量喝酒的危害不用多说了，伤肝、伤肾，伤身体，甚至有严肃的研究论文表明，过量的酒精竟然损伤骨髓中的造血干细胞！ 然而，最近有一项研究表明，少量的酒精竟然对身体还有一定的好处！ 大脑的排污系统人的大脑就像一座高度运转有序额城市！ 城市除了有房子填充、有人居住之外，最重要的恐怕当属城市的排污管道系统。人类在地球上生活，一大副作用就是把生活污染以及工业废气液体拍向大自然，这导致城市的负荷巨大。 试想一下，若是没有城市的排污系统，恐怕城市早已臭气熏天，谁还会在城市生活呢？ 大脑亦如此，它也有排污系统！ 人脑的重量仅有3磅（1.36千克）左右，约为平均成人体重的2%。然而，这个器官却消耗了人体20％~25%的能量。在这过程中，大脑会产生大量可能有毒的垃圾蛋白和其他生物废物。成人的大脑每天需要清除7克垃圾蛋白，并用全新的蛋白替换。这个数字意味着大脑每个月会产生半磅（约227克）废物，一年内就能产生3磅垃圾，和大脑总质量相当【3】。 人体一定存在某种机制可以将这些废物清除掉，否则大脑无法正常运行。很难想象大脑这样一个可以产生思维、指挥行动的精密器官会没有高效的排污系统。可是直到不久前，大脑的“下水道系统”都一直笼罩着一层神秘的面纱。 3.胶质淋巴系统大脑的这个排污系统就是一种被称为“胶质淋巴系统”（glymphatic system），又叫做脑部类淋巴系统，它是一套复杂的网络，遍布于大脑内，其中的液体会带走大脑产生的无用蛋白及其他废物。脑部类淋巴（glymphatic）便是英文中神经胶质（glia）和淋巴（lymphatic）的合成词。 脑部类淋巴系统长期以来未被人们所认知，原因之一就是其无法从脑组织样本中检测到。为此，本文的作者之一Maiken Nedergaard和她的同事曾经利用一种可监测大脑深处活动的新成像技术双光子显微术，来观察与人类大脑非常相似的小鼠大脑，并记录下了一个广泛分布、负责将废物冲刷出大脑的管道系统。 彼时，早在2012年，研究者Nedergaard及同事就首次描述了大脑的独特清理过程，他们揭示了脑脊髓液如何泵入大脑组织中清除废弃物，比如和阿尔兹海默病及其它痴呆症相关的β淀粉样蛋白和tau蛋白等，随后的研究中，研究人员发现，当我们处于睡眠状态下时机体的类淋巴系统会更具活性，但却会被中风和创伤破坏，但锻炼就能改善类淋巴系统的功能【2】。 ?少量酒精激活排污系统?大脑的排污系统如此重要，除了Nedergaard及同事所说的睡眠和锻炼能够让胶质淋巴系统更加活跃之外，还有没有其他办法呢？ 这正是这篇文章要说明的。 研究者们发现，胶质淋巴系统在不同酒精浓度作用之下，激活状态不同；在低酒精量情况下，小鼠大脑中的胶质淋巴系统活跃，比没有摄入酒精的对照组小鼠大脑更加活跃度，而中度（Medium）或者大量（High）摄入酒精，则抑制了大脑的排污系统。 因此，这项研究表明，摄入低剂量的酒精或许对于大脑健康具有潜在益处，能够帮助改善大脑移除废弃物的能力，但过量摄入酒精则有害机体健康。 “长期摄入过量的酒精会对中枢神经系统产生不良影响，”文章的作者之一，罗彻斯特大学医学中心（URMC）转化神经医学中心的联合主任 Maiken Nedergaard教授说到，“但是，在这项研究中，我们首次证明了低剂量的酒精对大脑健康有潜在益处，即它可以提高大脑清除废物的能力。” “研究表明，低到中等的酒精摄入量与痴呆风险较低有关，而多年来的大量饮酒会增加认知能力下降的风险，这项研究可能有助于解释为什么会出现这种情况，特别是低剂量的酒精 似乎改善整体大脑健康。“ Maiken Nedergaard教授进一步补充道。 本文转自（转化医学平台）

保胆取石术后目前常服用一下药物降低结石复发：（1）利胆药物，如胆宁片，3-5粒/次，每天三次。（2）熊去氧胆酸或牛磺熊去氧胆酸。熊去氧胆酸，2粒（500mg）/次，隔天晚间一次，共服12个月，或每天一次，共服6个月；牛磺熊去氧胆酸，2粒（500mg）/次，每天一次，连服5天，停药10天，共6个月。

之前，讲了重症急性胰腺炎的内科及重症医学科治疗，现在讲一下外科治疗。 重症胰腺炎约70%可出现胰周坏死组织感染或胰腺脓肿，单纯的内科治疗，效果差，死亡率几近100%。此时唯有外科干预治疗，才能获得好的治疗效果。 外科干预方法主要包括经皮穿刺置管引流术、开腹坏死组织清除引流术、内镜下囊肿引流术及微创外科坏死组织清除引流术等。经皮穿刺置管引流术，操作已很成熟，内科及影像科医生都能熟练完成。但是，放置引流管口径偏小，很难彻底引流，结果是大囊变小囊，坏死组织仍积聚，感染仍不能控制，并且增加了进一步治疗的难度。传统开腹手术，创伤大，术后并发症发生率高，病人耐受差，死亡率高。现在，应用越来越少。内镜下经胃囊肿切开支架引流术，也存在引流不彻底的缺点，并且受囊肿位置影响大，如果囊肿不临近胃壁，手术就不能进行。 微创外科治疗创伤小，病人耐受性好，能很好的清除胰周坏死组织，效果好，已成为胰周坏死组织感染治疗的主要外科手段。主要方式有腹腔镜下坏死组织清除术，经皮肾镜坏死组织清除术，胆道镜下坏死组织清除术、小切口可视镜辅助下手术等。腹腔镜，经皮肾镜为硬质镜，受囊肿大小、位置、形状影响大，存在操作死角，清除不彻底。胆道镜为软镜，无死角，受囊肿大小、位置、形状影响小，囊肿“火山谷”底的坏死组织也能轻松处理，不容易残留坏死组织。再有，胆道镜下操作，设备要求低，无麻醉下就可进行，痛苦小，费用花费低。术后联合灌洗引流术，可进一步清洗囊腔，促进坏死组织排出。笔者用此手术方式治疗重症胰腺炎胰周坏死感染患者近10例，效果好，无一死亡。 总之，重症胰腺炎病情重，并发症多，预后差。目前，治疗主要是内科，重症医学科，外科等多学科协作的“升阶梯”治疗。并发胰周感染时，外科干预治疗则不可或缺。胆道镜下胰周坏死组织清除+置管灌洗引流术危险小，效果佳，是一个值得推荐的手术方法。

在开始正文之前，先讲一个保胆取石治疗病例。 前几天，门诊看过一个胆结石病人，9年前做过保胆取石手术，术后恢复很好，一年前彩超提示结石复发，但病人仍强烈要求保胆取石。他的观点是胆囊不能轻易切掉，只要有希望就要留着，它是有功能的呀。他很幸运，经过评估胆囊收缩功能良好，符合保胆手术指征。我们给他再次做了保胆取石手术，术后一月复查，胆囊收缩功能已正常。 这个病例不仅说明保胆取石手术是可行的，而且保胆手术可重复操作，只要胆囊功能好。2015年保胆手术指南里也明确表明只要胆囊功能好，胆囊管通畅，都有保胆指征。 那么，胆囊切除手术可以废弃了吗？当然不是，目前胆囊切除术仍是胆囊结石治疗的金标准手术。我们需要做的是合理理性的看待保胆取石手术，正确合理的进行手术方式的选择。 看一下胆囊结石手术治疗的发展历史：胆囊结石手术治疗最先还是从保胆取石开始的，但是因为受限于当时手术器械和检查手段，术后结石“复发率”很高，（现在严格来看，应该是残石率），而随着一次偶然胆囊切除术的完成，胆囊切除术因可一次性完成结石治疗，避免术后结石残留而且对患者“无影响”，逐步被医生接受，并逐渐发展到今天的金标准术式。然而，随着胆囊切除手术的病例增加，胆囊切除术后的并发症也越来越多，尽管发生率低，但也给很多人带来了很大的痛苦。现在，内镜技术快速发展，已经可以完全做到避免保胆术时的结石残留，因此，保胆手术再次引起医生和病人的注意，从目前积累的病例看，术后结石复发率很低，在医生患者的接受范围之内。保留了胆囊，就是保留胆囊功能，术后没有因胆囊切除后的不良反应，患者感觉良好。 治疗疾病目的是尽量保留脏器功能。在胆囊结石治疗时，我们是不是也应该善待胆囊，为病人留下一个有用的器官呢！毕竟目前看来，留下“有用的胆囊”也没有很大危害。因此，保留胆囊取石手术，我们需要转换理念来看，应该看到它的合理性，而不应该全面否定。 本文系秦玉刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

指南规定胆囊结石手术适应症：1、经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石；2、经99TeECT或口服胆囊造影证实胆囊功能正常；3、经99TeECT检查胆囊未显影，但术中能够取净结石，证实胆管通畅者。 从指南可以看出，保胆手术实施需要3个必备条件：胆囊结石诊断明确，胆囊功能正常；胆囊管通畅。指南中规定伴有急性、亚急性胆囊炎的胆囊结石患者，充满型胆囊结石患者，胆囊壁间结石患者则为相对适应症，可以理解为如果术中取石后，能满足以上三个必备条件，则可行保胆取石治疗。可以看出，经过保胆取石手术病例的增多及手术经验的积累，术后随访结果的总结，保胆取石的指征逐渐放宽。这也说明了保胆取石手术的科学性。作者治疗的多发结石患者结石数量最多大300多个，已随访5年多，胆囊功能恢复良好，无结石复发。

重症急性胰腺炎早期即可出现多脏器，多系统功能不全，死亡率高，仅靠内科治疗往往效果不佳。现在“阶梯性”治疗理念已成为共识。 第一步，系统的内科治疗。治疗方法主要是抑酶，抑酸，补液等治疗，目的主要是减少胰液分泌，降低其对机体的进一步损害；稳定生命体征，就诊电解质紊乱和酸碱失衡。而胰腺局部病变引起的全身炎症反应，炎症因子，细胞因子则无法清除。继发的脏器功能障碍也不能有效治疗。这期间，完善检查，详细的病史搜集，明确病因，判断病情严重程度，尤为重要。是后续治疗方案制定的重要依据。 第二步，经内科治疗后，全身炎症反应和脏器衰竭不能控制时，则需要重症医学科治疗。床旁血液过滤是较好的办法，不仅可以替代功能不全的脏器，而且可以过滤部分炎症因子和细胞因子，阻断炎症反应链，减轻机体的并发症严重程度。目前共识是只要重症急性胰腺炎诊断明确，建议及早行血液过滤治疗。如高脂血症性胰腺炎，可短时间内降低血脂，有利于病情恢复。另外，血液过滤有利于治疗期间的血液管理。全身炎症反应和继发的脏器功能障碍是重症急性胰腺炎死亡的重要原因，这期间患者将经历治疗过程中的第一个死亡高峰。大多数患者，第一步，第二步治疗是同时进行的。 第三步，渡过第一个死亡高峰期，大多数重症急性胰腺炎患者将进入并发症期，这期最常见的并发症是胰周坏死组织感染，保守治疗效果差，需要外科干预治疗，否则死亡率几乎接近100%。外科干预的方法多样。传统的是开腹坏死组织清除术。但往往术后并发症发生率高，死亡率高，应用越来越少，一般仅用在其他治疗无效时。简单的是囊肿穿刺引流术，这种操作内科，ICU，超声科等非外科科室都可进行。但胰腺坏死继发感染的特殊性，一般彻底引流很困难，残留坏死组织或囊腔将继续出现感染表现，危及生命。现在，应用较多的是微创外科干预。创伤小，适合大多数患者。近几年，笔者也开展了微创外科治疗这一技术，取得了非常好的治疗效果，所治患者均痊愈。具体微创外科干预方法，将在以后具体阐述。

（一）急性胰腺炎是常见的急腹症，根据严重程度可分为轻型胰腺炎，中重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。重症急性胰腺炎占急性胰腺的20%，病情重，进展快，死亡率高。 急性胰腺炎的本质是各种因素作用导致胰酶自我消化，引起胰腺及其周围局部病变，进而引起全身炎症反应综合症（SIRS）和（或）一个或多个脏器功能性衰竭。重症急性胰腺炎则伴有全身炎症反应综合症和脏器衰竭，持续48小时以上。病情进展非常快。 （二）根据发病机制，急性胰腺炎治疗主要包括（1）控制病因；（2）减少胰腺自身胰酶分泌，减少自我消化；（3）减轻全身炎症反应；（4）减轻受损脏器负担，临时替代脏器功能；（5）后期并发症的治疗，等几大方面。 基于以上，急性胰腺炎的治疗为严格的内科治疗联合重症医学科和外科干预治疗的综合治疗。轻型者一般严格内科治疗均可治愈，中重症者则在内科治疗的基础上适当联合ICU治疗，也可痊愈。重症者，即使三者联合也常常愈后不好。 今后将分期讲一下重症急性胰腺炎的综合治疗。

胆囊结石为临床常见病，但是，对治疗的认识上，甚至有些非专科医生，也存在误区。有很多人认为胆囊结石无症状就无需治疗，这是非常错误的。 在讲胆囊结石的治疗之前，先说一下胆囊结石可能引起的疾病。1，胆囊结石可引起急性胆囊炎。严重者可导致胆囊坏疽穿孔，引起弥漫性腹膜炎。2，结石排入胆总管，导致胆管堵塞，引起急性胆管炎，严重者可出现黄疸及感染性休克，可危及生命。另外，还可诱发胰腺炎，增加治疗困难。3，结石长时间刺激胆囊壁，还会诱发胆囊癌。 以下几种情况的胆囊结石患者，需要积极外科治疗。 临床接触患者大多数都有类似“胃病”的症状，自己却不认为是结石引起，有时胃镜检查没有胃病，仍按胃病治疗，结果可想而知。这一类应属有症状者，需要积极的外科治疗。 合并胆囊息肉的结石患者，结石可刺激息肉恶变，也需要积极手术治疗。 有些胆囊结石患者，胆囊可出现萎缩，这种情况胆囊恶变率明显增加，也需要手术治疗。 胆囊结石时间过长，胆囊癌变几率增加，现在认为，结石超过十年，应手术治疗。还有结石过大，超过3cm，则需手术治疗。 手术治疗现在主要是腹腔镜胆囊切除术。近几年，保留胆囊的胆囊取石术，越来越被医生和病人接受。笔者认为，保留胆囊主要是保留胆囊的功能，因此，手术指征应比胆囊切除术的指征要宽。否则，胆囊出现急性病变或萎缩，则保胆手术很难实行。笔者的临床经验，胆囊功能正常的胆结石病人，应积极行保胆手术治疗，治疗后大多数效果良好。